(Adnkronos) – ノッティンガム大学病院では、500人以上の女性と子供が死亡または「毒性」と称される「根深い組織的失敗」により、潜在的に回避可能な損傷を負った。これは、英国国民保健サービス（Nhs）の歴史上最大の産科に関する調査とされており、2023年に助産師ドナ・オッケンデンが収集した両親からの苦情をきっかけに開始された。401ページにわたる衝撃的な報告書は、過去13年間でノッティンガム大学病院Nhsトラストにおいて、444人の母親と76人の新生児が「回避可能な」結果を被ったことを明らかにしている。報告書によると、幹部らは産科部門の深刻な問題を認識していたが、介入しなかった。ノッティンガム病院がこれまで行ってきたことは、劣悪なケアに対する苦情に対して、数百万ポンドの賠償金と罰金を支払うことだった。
この機関に属する2つの病院、クイーンズ・メディカル・センターとノッティンガム・シティ・ホスピタルでは、調査によると「多くの」女性が危険なほど劣悪で、時には「残酷な」ケアを受けていた。さらに、人員不足は常態化しており、患者の安全に関する事故から何も学ばれておらず、「毒性があり、いじめに基づいた文化」が蔓延していたと記されている。
オッケンデン氏と彼女の産科専門家チームは、3年間にわたる調査を行い、2006年から2024年の間に発生した27人の母親の死亡を調査し、「6件の死亡において、結果に実質的な影響を与えた可能性のある、または与えたケアの欠陥を特定した」。さらに、オッケンデン報告書には、「いくつかのケースで、欠陥が重度の新生児損傷、死産、新生児死亡に寄与した」と記されている。
新生児死亡の一般的な問題としては、酸素欠乏、不適切な分娩管理、病院内で感染した感染症、不十分な産後ケアが挙げられている。また、新生児ケアの欠陥が「長期的な脳損傷」やその他の新生児の神経発達上の結果に寄与した可能性を示す事例が多数引用されている。リーダーシップの不安定さが「決定的な要因」であり、機関内で長年にわたって「毒性があり、いじめを特徴とする企業文化」が続いていたと文書は続けている。職員は調査団に対し、「陣痛中の女性の入院を認めない」文化が存在したと報告した。さらに、機関の幹部は「目に見えず、近づきがたく、反応しない」と見なされていた。「毒性のあるいじめの文化」は何年も続き、女性が不適切なケアを受ける原因となった、と調査は述べている。
産後出血および重度の産科出血の認識と管理の遅れは、女性に損害を与え、彼女たちは自分の声が聞かれず、不適切に情報提供され、支援がないと感じたと述べている。さらに、母国語が英語ではない女性に対する不適切なコミュニケーションも提供されていなかった。非常に高血圧の母親や健康状態が悪化している母親の一部は、出産後に適切に評価されず、「病気の新生児や授乳困難な新生児の認識と管理における誤り」が発生したと報告書は述べている。一部の患者は適切な鎮痛剤について言及し、ある女性は出産を「残忍でトラウマ的な経験で、『落ち着け！』と怒鳴られた」と表現した。約2,500世帯と850人の現職または元職員が、2012年から2025年の間に発生した出来事を調査した審査グループに証言を提供した。
この件について、英国のジェームズ・マレー保健大臣が介入し、オッケンデン氏の提案通り、患者が自身のケアについて別の臨床チームから独立したセカンドオピニオンを得る権利を保証する「マーサの規則」が、イングランドのすべての産科部門で導入されると述べた。将来的に、産科に関する調査で証言を拒否する現職または元国民保健サービス職員も、最長2年の禁固刑を科される可能性があり、証言が義務付けられるだろうと彼は付け加えた。マレー氏の目標は、ケアの欠陥や医療過誤にしばしば伴う根深い「沈黙の文化」を打ち破ることである。
マレー氏は、政府と国民保健サービスの幹部が、イングランド全土の産科サービスを改善するために「永続的な変更を加える」と約束した。オッケンデン氏の調査結果は、保健社会福祉省の産科タスクフォースが策定中の出産サービス改革のための行動計画を策定するのに役立つだろうと彼は付け加えた。
